気管切開について(3)小児の場合

小児の場合、気管切開を必要とする状態やそれに準ずる換気障害を起こす疾患は成人に比べて異なります。

小児の気道疾患の特徴は

ー 成人のような後天性の気道狭窄に加え先天性疾患が存在すること

ー 気道の絶対値が小さく成人に比べて僅かな狭窄が呼吸に影響をおこすこと

の二点があります。

先天性疾患に関しては、(1)神経疾患など系統的障害や、複数の先天性異常を合併する系統的な先天性疾患(ダウン症候群、CHARGE症候群など)と、(2)先天性気管狭窄症(血管異常を伴わない)や先天性声門下狭窄、といった単独異常では対処が異なってきます。

(1)のような系統的先天性疾患においては複数の異常(心奇形、泌尿器系異常、外表異常など)との兼ね合いで治療が決定されます。また神経障害が存在する場合、気道の機能的虚脱や嚥下機能障害など、物理的な狭窄がなくとも気管切開なしには呼吸が難しい場合もあります。複数の奇形がある場合は、呼吸管理の簡便性から気管切開を維持したまま気道以外の治療を優先し、最後に気道の治療を行うことが一般的です。また、後者のような重篤な神経障害の存在する場合は気管切開を維持、あるいは場合によっては喉頭離断術などが行われることもあります。

(2)のような単独の気道狭窄に関しては気道の一部が狭くなっているところだけの問題であるため、気道の治療のみを行えばよいこととなります。

このようなものには鼻の後ろの穴が生まれつき閉じているような状態(後鼻孔閉鎖)、アデノイド・扁桃肥大、喉頭軟化症、声帯癒合症、声門下狭窄、先天性気管狭窄などあらゆるレベルで狭窄・閉鎖が起こる可能性があります。

 

これらはそれぞれ対処法が異なりますが、最も重要なのは実際に問題となっているのが何であるかを系統的に診断をつけることで、気道の中で複数の問題が同時に起こっていることも稀ではありません。

このような意味で気道疾患の治療には耳鼻咽喉科的な専門性のみならず、喉頭・気管といった呼吸器の専門性の双方が必要とされます。

次に後天性疾患に関しては、経験上問題となるケースが多いと感じるのは未熟児に対する長期経口挿管後に起こる狭窄です。

左図にあるように、経口挿管ではシリコンや人工樹脂製のある程度硬さのあるチューブが気道の中に長期間留置されるため、接触部が圧排により壊死起こす可能性があります。壊死により粘膜、靭帯、軟骨が破壊され再生時に肉芽や瘢痕を生成し気道が閉鎖する方向に向かうと気道狭窄を起こし気管切開が必要となります。

問題は狭窄の好発部位である、声門後部(声門後部狭窄)、声門下腔(声門下狭窄)、気管(気管狭窄)それぞれの狭窄の発生機序は異なることであり、その治療にはそれぞれ異なる対応が必要と成ります。またそれらが同時に発生している場合も多く、それを一回の治療で行うためには極めて高度な知識と経験が必要となります。特に喉頭は呼吸、発声、嚥下(飲み込み)を同時に司る臓器のため治療には注意が必要となります。

特に長期挿管の後は、声門部、声門下、気管全てが狭窄を起こしていることがあり、このような治療は手順を追った戦略的な治療計画が必要となります。

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