海外の気道疾患治療(4)成人の声門下狭窄の手術:Pearsonの喉頭気管切除

気道の狭窄が気管に限局せず、輪状軟骨の高さまで及んでいる場合、これを声門下狭窄といい、手術としては単純な気管の切除・端々吻合を行うだけでは対処できません。

左図にあるように、輪状軟骨は声帯と気管の間に存在します。声帯は輪状軟骨の上に乗っかる形で存在する披裂軟骨から出ており、輪状軟骨はこの披裂軟骨を支持する働きがあります。

また、声帯の動きを司る反回神経は気管の背中側を通って輪状軟骨の裏側から入ってくる走行を取るため、仮にこれを損傷すると反回神経麻痺といって声帯が動かなくなります。

このため、声門下狭窄の際の狭窄部の切除は気管切除と同じようにはできません。

1975年にカナダのトロント大学のPearsonという胸部外科医が声門下狭窄に対する切除・吻合の方法を初めて報告し、以降1980年代になって世界的に徐々に広がっていくことになります。

左の図はPearsonの手術を横から見た模式図です。

詳細を述べても想像がつき難いと思うのでイメージのみを説明しますが、披裂軟骨の支持を維持するために、輪状軟骨の後面はそのまま残し、異常な粘膜のみを切除します。また前面の軟骨及び粘膜は取り除かれてしまいます。

気管にかかっている部分はもちろん全て切除することなります。吻合は気管を持ち上げてきて縫い合わせることになるのですが、吻合の上下で形が違うためやや工夫が必要となります。

この術式には幾つかのポイントがあります。

まず、基本的には吻合に関しては気管吻合と同じ原則が適応されます。何度か日本の学会でこれに関して致命的な誤解をしている発表を見たことがあり、そのような症例ではやはり術後に吻合不全を起こしていました。

また、喉頭と気管は基本的には別の器官であり、例えば血流支配やリンパの流れが輪状軟骨下端の上下で異なることなど、双方の性質をよく理解している必要があります。術後に喉頭が腫れてきて窒息死などを起こしたりしたケースを聞くことがありますが、基本的には術後は長期に経口挿管をする必要はなく、術後管理にも経験が必要となります。

さらにこのような注意が必要と成る最も大きな理由は、声帯の動きを司る反回神経を注意深く傷つけないようにしないといけないことです。

一般的にはこのような点に気をつければ、手術直後から正常な気道の広さとなるため非常に効果の高い手術となります。この手術は喉頭狭窄のものの中で最もシンプルかつ基本となるものであり、さらに複雑な狭窄を持つ治療のための基礎となる手術です。

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